矽肺
矽肺是由于長期吸入含有游離二氧化硅（SiO2）的粉塵（矽塵）而引起的以肺部彌漫性纖維化為主的疾病。矽肺是塵肺中發(fā)病最多，病情進展最快，危害最大的一種。
矽塵一般指標游離二氧化硅粉塵，以石英為代表。常見的接觸行業(yè)包括：金屬礦石的開采，巖層掘進；開山筑路，隧道和涵洞的風鉆打洞與爆破等；建材工業(yè)中的采石，軋石等；冶金工業(yè)的礦石原料加工，準備以及煉鋼爐的修砌等；機械制造業(yè)中的鑄造、型砂的準備和鑄件的清砂、噴砂等；耐火材料廠中的原料準備、制造、焙燒等；玻璃制造業(yè)中的原料準備等；石粉行業(yè)中的石英石加工如碾碎、碾磨和裝運、包裝等；造船工業(yè)中的噴砂、除銹以及陶瓷業(yè)的生產(chǎn)過程中均可接觸矽塵。
上述工種的工人皆有可能患矽肺，但決定發(fā)病與否、進展的速度及病變的輕重與下述因素有關(guān)：空氣中粉塵濃度；粉塵中游離二氧化硅含量；粉塵顆粒大??；接觸時間以及個體的防御能力等。矽肺的產(chǎn)生，決者數(shù)年或更短，慢者幾十年。一旦接觸含高濃度游離二氧化硅的粉塵，尤其是直徑0.5～2(m大小的粉塵被大量吸入肺內(nèi)，即使脫離此種作業(yè)環(huán)境，也會在若干年后出現(xiàn)矽肺。
【臨床診斷要點】
一、患者應(yīng)有明確、詳細的長期接觸含游離二氧化硅粉塵的職業(yè)史。
二、患者的病史，臨床表現(xiàn)及臨床檢查有以下特征：
1. 癥狀：患者發(fā)病后可較長時間內(nèi)無癥狀。氣短、胸悶為矽肺病人首先出現(xiàn)的癥狀，早期往往于勞累后出現(xiàn)，陰雨天更明顯。當有并發(fā)癥或到晚期，安靜時也有胸悶，氣短甚至氣喘。病情加重后可咳嗽、咳痰，針刺樣胸痛或鈍痛。少數(shù)患者有血性痰。還可伴心悸、頭昏、乏力、失眠、胃納不佳等全身癥狀。
2. 體征：早期無體征。三期矽肺由于大塊纖維化可導(dǎo)致氣管移位；肺部叩診濁音，聽診有管狀呼吸音以及呼吸音粗糙、減弱等。若出現(xiàn)并發(fā)癥時，可有相應(yīng)體征。
3. 胸部X線檢查：
（1）肺紋理早期增強，變粗甚至扭曲變形、紊亂、斷裂。晚期可因結(jié)節(jié)陰影的增多而變細、減少。
（2）肺門陰影早期可濃密增大，邊緣模糊不清。后期常向上、向外、向后移位。有時可見到腫大的淋巴結(jié)和淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化。
（3）小陰影指直徑或?qū)挾炔怀^1cm的陰影，它并不是矽肺的特異X線表現(xiàn)。判定是不是矽肺的小陰影，主要根據(jù)其密度集度。其數(shù)量達到標準片1級密度才能認為是矽肺的小陰影。矽肺小陰影以類圓形為主，早期多成簇出現(xiàn)，位于中、下肺區(qū)，右肺常早于左肺，10～15%可先在上肺區(qū)出現(xiàn)，隨病情發(fā)展呈彌漫性分布，由小變大，由淡變濃，邊界銳利與周圍肺組織界限分明，可鈣化。
（4）大陰影為晚期矽肺的特征表現(xiàn)。它是在小陰影基礎(chǔ)上，由矽結(jié)節(jié)、間質(zhì)纖維性變，小葉性肺不張、慢性炎癥的機化及退行性變的組織等所組成。周圍常見肺氣腫。多出現(xiàn)在兩肺上、中區(qū)，常左，右對稱呈“翼狀”。不典型者單側(cè)出現(xiàn)。大陰影也可由“斑片條”和“發(fā)白區(qū)”陰影發(fā)展而成。
（5）胸膜因廣泛纖維性變而有不同程度的肥厚。粘連和鈣化。先在肺底部出現(xiàn)，以肋隔角變鈍或消失最常見。
（6）肺氣腫 胸片表現(xiàn)為彌漫性、局限性、邊緣性以及泡性肺氣腫和肺大泡。晚期逐漸加重，兩下肺較突出，致使肺門呈殘根樣。
（7）血清銅藍蛋白、溶菌酶、粘蛋白、免疫球蛋白以及尿羥脯氨酸等可有不同程度變化，但特異性不強。
（8）肺功能損害與肺部病理變化，尤其是纖維組織增生和肺氣腫的范圍及程度有密切關(guān)系。早期多無功能改變，隨著肺彈性減退，肺氣腫逐漸明顯，肺活量、最大通氣量及時間肺活量減少，吸入氣體分布不均，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能障礙而發(fā)生低氧血癥。當患者進入呼吸衰竭時，靜止時也有缺氧及二氧化碳潴留出現(xiàn)。
三、根據(jù)國家診斷標準GB5906-86（見綜述）以及上述職業(yè)史、病史、癥狀、體征、臨床化驗和Ｘ線進行矽肺的臨床診斷。
四、鑒別診斷：
1. 肺結(jié)核：
（1）急性粟粒型肺結(jié)核：無粉塵接觸史，但有明顯全身中毒癥狀。X線胸片表現(xiàn)為兩肺彌漫分布、大小一致的致密小陰影，肺尖常受累。無網(wǎng)狀和肺紋理改變，肺門不增大，無肺氣腫表現(xiàn)。抗結(jié)核治療后肺陰影迅速吸收。
（2）浸潤型肺結(jié)核：鑒別點為矽肺有粉塵接觸史，矽肺的陰影有逐漸向肺門、縱膈靠攏的趨勢，原病變區(qū)肺氣腫明顯。
（3）結(jié)核球：矽肺大陰影不如結(jié)核球圓，邊緣也不太銳利，周圍常見纖維索條索引，呈“偽足狀”，密度較高，多有周邊肺氣腫征。
2. 肺癌：矽肺與肺轉(zhuǎn)移癌，肺泡癌等鑒別時，應(yīng)注意職業(yè)史及矽肺的X線胸片特點，肺轉(zhuǎn)移癌X線表現(xiàn)為兩肺彌漫性結(jié)節(jié)陰影，大小不等，密度不同，呈圓形或較圓的團塊狀；肺紋理、網(wǎng)織陰影和肺氣腫等改變不明顯；常可找到原發(fā)癌。肺泡癌兩肺出現(xiàn)密集的小結(jié)節(jié)陰影，大小和密度均不一，呈腺泡樣外觀。對肺癌的鑒別很必要時可做多種檢查，綜合判斷。
3. 肺含鐵血黃素沉著癥：
常見于風濕性心臟病，二尖瓣狹窄患者，與接觸粉塵無關(guān)?；颊叻闻輧?nèi)反復(fù)出血，導(dǎo)致間質(zhì)內(nèi)含鐵血黃素沉積并纖維化。X線胸片表現(xiàn)為中、下肺區(qū)細點狀陰影，分布不均，與肺紋理關(guān)系不大，但近肺門處較密、中外帶逐漸變稀。以上X線表現(xiàn)隨心臟病性改變有所消失。
4. 其他肺部彌漫性病變：結(jié)節(jié)病、肺真菌病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、硬皮病等可根據(jù)職業(yè)史、臨床表現(xiàn)、CT檢查、BALF檢驗、肺活檢等進行鑒別。
【傷殘等級與勞動能力喪失程度評定】
一、傷殘等級及勞動能力評定標準參見“各種塵肺的鑒定與賠償--綜述”。
二、鑒于矽肺不存在醫(yī)療終結(jié)問題，所以每1～2年鑒定一次，鑒定結(jié)果的有效期為1～2年。
矽塵一般指標游離二氧化硅粉塵，以石英為代表。常見的接觸行業(yè)包括：金屬礦石的開采，巖層掘進；開山筑路，隧道和涵洞的風鉆打洞與爆破等；建材工業(yè)中的采石，軋石等；冶金工業(yè)的礦石原料加工，準備以及煉鋼爐的修砌等；機械制造業(yè)中的鑄造、型砂的準備和鑄件的清砂、噴砂等；耐火材料廠中的原料準備、制造、焙燒等；玻璃制造業(yè)中的原料準備等；石粉行業(yè)中的石英石加工如碾碎、碾磨和裝運、包裝等；造船工業(yè)中的噴砂、除銹以及陶瓷業(yè)的生產(chǎn)過程中均可接觸矽塵。
上述工種的工人皆有可能患矽肺，但決定發(fā)病與否、進展的速度及病變的輕重與下述因素有關(guān)：空氣中粉塵濃度；粉塵中游離二氧化硅含量；粉塵顆粒大??；接觸時間以及個體的防御能力等。矽肺的產(chǎn)生，決者數(shù)年或更短，慢者幾十年。一旦接觸含高濃度游離二氧化硅的粉塵，尤其是直徑0.5～2(m大小的粉塵被大量吸入肺內(nèi)，即使脫離此種作業(yè)環(huán)境，也會在若干年后出現(xiàn)矽肺。
【臨床診斷要點】
一、患者應(yīng)有明確、詳細的長期接觸含游離二氧化硅粉塵的職業(yè)史。
二、患者的病史，臨床表現(xiàn)及臨床檢查有以下特征：
1. 癥狀：患者發(fā)病后可較長時間內(nèi)無癥狀。氣短、胸悶為矽肺病人首先出現(xiàn)的癥狀，早期往往于勞累后出現(xiàn)，陰雨天更明顯。當有并發(fā)癥或到晚期，安靜時也有胸悶，氣短甚至氣喘。病情加重后可咳嗽、咳痰，針刺樣胸痛或鈍痛。少數(shù)患者有血性痰。還可伴心悸、頭昏、乏力、失眠、胃納不佳等全身癥狀。
2. 體征：早期無體征。三期矽肺由于大塊纖維化可導(dǎo)致氣管移位；肺部叩診濁音，聽診有管狀呼吸音以及呼吸音粗糙、減弱等。若出現(xiàn)并發(fā)癥時，可有相應(yīng)體征。
3. 胸部X線檢查：
（1）肺紋理早期增強，變粗甚至扭曲變形、紊亂、斷裂。晚期可因結(jié)節(jié)陰影的增多而變細、減少。
（2）肺門陰影早期可濃密增大，邊緣模糊不清。后期常向上、向外、向后移位。有時可見到腫大的淋巴結(jié)和淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化。
（3）小陰影指直徑或?qū)挾炔怀^1cm的陰影，它并不是矽肺的特異X線表現(xiàn)。判定是不是矽肺的小陰影，主要根據(jù)其密度集度。其數(shù)量達到標準片1級密度才能認為是矽肺的小陰影。矽肺小陰影以類圓形為主，早期多成簇出現(xiàn)，位于中、下肺區(qū)，右肺常早于左肺，10～15%可先在上肺區(qū)出現(xiàn)，隨病情發(fā)展呈彌漫性分布，由小變大，由淡變濃，邊界銳利與周圍肺組織界限分明，可鈣化。
（4）大陰影為晚期矽肺的特征表現(xiàn)。它是在小陰影基礎(chǔ)上，由矽結(jié)節(jié)、間質(zhì)纖維性變，小葉性肺不張、慢性炎癥的機化及退行性變的組織等所組成。周圍常見肺氣腫。多出現(xiàn)在兩肺上、中區(qū)，常左，右對稱呈“翼狀”。不典型者單側(cè)出現(xiàn)。大陰影也可由“斑片條”和“發(fā)白區(qū)”陰影發(fā)展而成。
（5）胸膜因廣泛纖維性變而有不同程度的肥厚。粘連和鈣化。先在肺底部出現(xiàn)，以肋隔角變鈍或消失最常見。
（6）肺氣腫 胸片表現(xiàn)為彌漫性、局限性、邊緣性以及泡性肺氣腫和肺大泡。晚期逐漸加重，兩下肺較突出，致使肺門呈殘根樣。
（7）血清銅藍蛋白、溶菌酶、粘蛋白、免疫球蛋白以及尿羥脯氨酸等可有不同程度變化，但特異性不強。
（8）肺功能損害與肺部病理變化，尤其是纖維組織增生和肺氣腫的范圍及程度有密切關(guān)系。早期多無功能改變，隨著肺彈性減退，肺氣腫逐漸明顯，肺活量、最大通氣量及時間肺活量減少，吸入氣體分布不均，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能障礙而發(fā)生低氧血癥。當患者進入呼吸衰竭時，靜止時也有缺氧及二氧化碳潴留出現(xiàn)。
三、根據(jù)國家診斷標準GB5906-86（見綜述）以及上述職業(yè)史、病史、癥狀、體征、臨床化驗和Ｘ線進行矽肺的臨床診斷。
四、鑒別診斷：
1. 肺結(jié)核：
（1）急性粟粒型肺結(jié)核：無粉塵接觸史，但有明顯全身中毒癥狀。X線胸片表現(xiàn)為兩肺彌漫分布、大小一致的致密小陰影，肺尖常受累。無網(wǎng)狀和肺紋理改變，肺門不增大，無肺氣腫表現(xiàn)。抗結(jié)核治療后肺陰影迅速吸收。
（2）浸潤型肺結(jié)核：鑒別點為矽肺有粉塵接觸史，矽肺的陰影有逐漸向肺門、縱膈靠攏的趨勢，原病變區(qū)肺氣腫明顯。
（3）結(jié)核球：矽肺大陰影不如結(jié)核球圓，邊緣也不太銳利，周圍常見纖維索條索引，呈“偽足狀”，密度較高，多有周邊肺氣腫征。
2. 肺癌：矽肺與肺轉(zhuǎn)移癌，肺泡癌等鑒別時，應(yīng)注意職業(yè)史及矽肺的X線胸片特點，肺轉(zhuǎn)移癌X線表現(xiàn)為兩肺彌漫性結(jié)節(jié)陰影，大小不等，密度不同，呈圓形或較圓的團塊狀；肺紋理、網(wǎng)織陰影和肺氣腫等改變不明顯；常可找到原發(fā)癌。肺泡癌兩肺出現(xiàn)密集的小結(jié)節(jié)陰影，大小和密度均不一，呈腺泡樣外觀。對肺癌的鑒別很必要時可做多種檢查，綜合判斷。
3. 肺含鐵血黃素沉著癥：
常見于風濕性心臟病，二尖瓣狹窄患者，與接觸粉塵無關(guān)?；颊叻闻輧?nèi)反復(fù)出血，導(dǎo)致間質(zhì)內(nèi)含鐵血黃素沉積并纖維化。X線胸片表現(xiàn)為中、下肺區(qū)細點狀陰影，分布不均，與肺紋理關(guān)系不大，但近肺門處較密、中外帶逐漸變稀。以上X線表現(xiàn)隨心臟病性改變有所消失。
4. 其他肺部彌漫性病變：結(jié)節(jié)病、肺真菌病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、硬皮病等可根據(jù)職業(yè)史、臨床表現(xiàn)、CT檢查、BALF檢驗、肺活檢等進行鑒別。
【傷殘等級與勞動能力喪失程度評定】
一、傷殘等級及勞動能力評定標準參見“各種塵肺的鑒定與賠償--綜述”。
二、鑒于矽肺不存在醫(yī)療終結(jié)問題，所以每1～2年鑒定一次，鑒定結(jié)果的有效期為1～2年。
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