一、我單位對施工單位資質(zhì)、施工人員能力、職業(yè)病防護設(shè)施施工質(zhì)量及施工過程中職業(yè)病防治情況進行了認真檢查和監(jiān)督管理，認為不存在違法違規(guī)行為。

二、我單位對工程監(jiān)理單位資質(zhì)、監(jiān)理人員能力、職業(yè)病防護設(shè)施工程監(jiān)理及施工過程職業(yè)病防治監(jiān)理情況進行了認真檢查，認為不存在違法違規(guī)行為。

三、我單位對職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)、項目組成員能力及評價過程進行了認真檢查，并對職業(yè)病危害控制效果評價報告進行了評審，認為符合相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準的要求。

四、我單位組織了本項目職業(yè)病防護設(shè)施的自驗收，認為符合相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準的要求。我單位保證上述檢查、評審、驗收結(jié)果的真實性，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。我單位承諾將在整個項目的生命周期內(nèi)采取措施保持職業(yè)病防護設(shè)施、職業(yè)衛(wèi)生管理制度的有效性，在任何時間都保證本項目職業(yè)病危害防治工作符合相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準的要求。

XXX單位（公章）

年 月 日